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Il Diabete Mellito (DM) è una malattia cronico-degenerativa complessa, che in mancanza di un adeguato controllo glicemico e dei fattori di rischio cardiovascolari associati comporta complicanze micro e macrovascolari frequenti e spesso fatali, con un forte impatto clinico, sociale ed economico.
Negli ultimi anni si è registrata una crescita esponenziale della patologia e in Italia la prevalenza attuale è del 6,2%, con previsione di aumento sia per l’insorgenza di nuovi casi (da stili di vita errati) sia per l’allungamento della vita media.

Scopo e Campo di applicazione

I Medici di Medicina Generale (MMG) sono coinvolti in prima linea nella gestione di questa patologia, dalla sorveglianza della popolazione a rischio, allo screening, alla diagnosi, fino alla presa in carico dei pazienti durante il follow-up della malattia stabile e senza complicanze evolutive, come previsto dalle Linee Guida, dal Piano Nazionale per la Malattia Diabetica e dai piani regionali. Inoltre, è il MMG che deve assistere al loro domicilio i pazienti impossibilitati ad uscire dalla propria abitazione, spesso con pluripatologie e gradi avanzati di disabilità.

Farsi carico di programmare, organizzare ed effettuare compiutamente la presa in carico di questi pazienti ed il loro controllo nel tempo, anche con attività di supporto ai colleghi operanti nella stessa struttura associativa (ed in stretta collaborazione con le strutture specialistiche per i soggetti che lo richiedano), prevede il possesso di competenze cliniche, relazionali ed organizzative che devono abbracciare aree molto estese ed importanti quali:
a) conoscenza approfondita e capacità di impiego delle nuove terapie oggi disponibili per il Diabete Mellito tipo 2, in grado di migliorare il compenso della malattia e di raggiungere obiettivi metabolici e di riduzione del rischio cardiovascolare con un profilo di sicurezza cardiorenale mai ottenuto prima;
b) capacità di organizzazione proattiva delle azioni di stratificazione del rischio cardiovascolare (CV) globale della popolazione degli assistiti (propri e dei colleghi afferenti allo stesso gruppo di lavoro finalizzata da un lato alla realizzazione di interventi mirati sui fattori di rischio CV rilevati e dall’altro alla precoce individuazione di eventuali danni d’organo; il tutto allo scopo di interventi mirati ed, in ultima analisi, ottenere la riduzione di incidenza di eventi fatali e non fatali;
c) controllo delle dislipidemie e dell’iperuricemia (sintomatica o non) frequentemente associate al diabete mellito, nonché delle varie patologie frequentemente associate che caratterizzano la complessità e la disabilità e che rendono particolarmente delicata la presa in carico di questi pazienti;
d) capacità di progettare, programmare, organizzare ed erogare in prima persona interventi finalizzati, nella popolazione degli assistiti personali e dei colleghi operanti nel medesimo gruppo/territorio, a contrastare sovrappeso e obesità, fattori di rischio sempre più diffusi anche in Italia dove dati ISTAT (indagine Multiscopo 2015) indicano che oltre il 50% della popolazione ne è affetto; azioni tanto più importanti in quanto sovrappeso e obesità sono causa principale o concausa di moltissime patologie croniche oltre alla sindrome metabolica e al Diabete di tipo 2: ipertensione, eventi cardiovascolari, apnee notturne (e loro drammatiche conseguenze come gli incidenti stradali e sul lavoro da colpi di sonno), artrosi e molte altre. Essere in grado di realizzare sul territorio ed in modo capillare interventi educativi di questo tipo – anche in collaborazione con le strutture territoriali e specialistiche delle aziende sanitarie – si rivela di particolare importanza per la nota difficoltà sia di raggiungere le persone sia di ottenerne la collaborazione in termini di aderenza ai consigli erogati;
e) capacità di progettare e attuare interventi di sorveglianza dell’aderenza terapeutica specie per i pazienti con condizioni disabilità/fragilità in presenza di schemi farmacologici complessi; con capacità, all’occorrenza, di realizzare interventi di razionalizzazione/ottimizzazione/deprescrizione allo scopo di migliorare l’efficacia terapeutica ed anche facilitare la presa in carico da parte dei caregiver;
f) capacità di impiego di nuove tecnologie di comunicazione, di telemonitoraggio, di sorveglianza attiva domiciliare, di telecontrollo di parametri vitali, al fine di aumentare il livello e l’affidabilità della presa in carico con situazioni di video e teleassistenza (tecnoassistenza).

Per la messa in atto delle azioni sopra descritte è indispensabile che questo profilo particolare di MMG entri in possesso e sia in grado di “mettere in campo” conoscenze evolute nel campo epidemiologico, patofisiologico, preventivo (nutrizione, attività fisica, ecc.), formativo, organizzativo e relazionale.